Miniinvazivní terapeutické postupy ovlivňující bolest u pacientů s pokročilou gonoartrózou

Miniinvazivní terapeutické postupy ovlivňující bolest u pacientů s pokročilou gonoartrózou

Více než 33 % osob (některé studie uvádějí až 68 %) ve věku více než 55 let má rentgenologicky prokázané osteoartritické změny velkých kloubů. 10 až 30 % z nich má signifikantní bolesti a funkční problémy. Osteoartritida je hlavní příčinou chronické bolesti a celosvětově tímto onemocněním trpí více než 250 milionů osob. K rizikovým faktorům podmiňujícím vznik onemocnění patří vyšší věk, pohlaví (častěji se vyskytuje u žen), obezita, úrazy kolena (a to i u mladých osob), pozitivní rodinná anamnéza, neadekvátně vyvinuté kloubní spojení a zvýšená zátěž na klouby při určitých pracovních a sportovních činnostech.

Terapie se opírá prvořadě o konzervativní postupy (fyzioterapie, rehabilitace, změna životního stylu, úbytek hmotnosti). Z dalších postupů je to farmakoterapie (NSAID až opioidy), a intraartikulární podávání léčiv (plazma obohacená trombocyty, glukokortikoidy, kyselina hyaluronová). Často jsou využívány alternativní postupy jako akupunktura, proloterapie, glukosamin a chondronitin. U pacientů s těžkým postižením kolenního kloubu je indikovaná operační terapie (parciální nebo totální endoprotéza). Další možností terapie je využití miniinvazivních intervenčních postupů. Z těchto postupů je možné využít diagnostickou genikulární nervovou blokádu, radiofrekvenční ablaci, bipolární pulzní radiofrekvenci genikulárních nervů nebo intraartikulární bipolární pulzní radiofrekvenci kolenního kloubu.

Pacienti indikovaní na miniinvazivní výkony trpí chronickou, déle než 6 měsíců trvající bolestí kolene s intenzitou na VAS 5 a více, nereagují na jinou terapii a mají indikovánu osteoartrózu vyššího stupně (3. a 4. stupeň postižení podle Kellgren-Lawrencovy stupnice). Tato skupina pacientů je ve většině případů indikována k operaci a následně zařazena na čekací listinu k operačnímu zákroku, jehož realizace může vyžadovat delší čas. Další skupinu tvoří pacienti, u kterých přetrvávají bolesti po implantaci (7 % z pacientů s TEP), nebo pacienti kontraindikovaní na operační výkon (polymorbidní vysoce rizikoví pacienti) a v neposlední řadě také ti, kteří odmítají operaci z vlastního rozhodnutí.

Specializovaná pracoviště EuroPainClinics poskytují inovativní léčbu „Duální radiofrekvenční terapie bolesti kolenního kloubu při pokročilé osteoartróze“, která zahrnuje dva miniinvazivní výkony: radiofrekvenční neurotomii (denervaci) k ošetření genikulárních nervů a bipolární intraartikulární pulzní radiofrekvenci pro ošetření zánětu kolenního kloubu (osteoartritidy).

Radiofrekvenční denervaci (radiofrekvenční neurotomii) předchází diagnostická blokáda genikulárních nervů vykonávaná pod USG nebo RTG kontrolou. Jedná se o aplikaci malého množství lokálního anestetika (1–2 ml) 0,5% bupivacainu ke genikulárním nervům (n. genicularis superior lateralis, medialis a inferior lateralis). Za pozitivní odpověď považujeme úlevu na VAS o 5 a více bodů po dobu 24 hodin po blokádě.

Dalším krokem je samotná denervace, která sestává z USG identifikace nervu, zavedení radiofrekvenční kanyly k periostu do ½ femuru ev. tibiae a následuje test senzorické a motorické odpovědi. Po podání lokálního anestetika vykonáváme vlastní RF ablaci, při níž na hrotu RF kanyly generujeme teplotu 82 °C po dobu 90 sekund, při které dochází k lézi samotného nervu. Na základě výsledku jednotlivých studií můžeme říci, že radiofrekvenční denervace genikulárních nervů je bezpečná, efektivní, miniinvazivní metoda1 s minimálním počtem komplikací. Průměrně poskytuje úlevu od bolesti o více než 50 % u 64 % pacientů 6 měsíců po intervenci (u 88 % pacientů po 1 měsíci a u 32 % po 12 měsících).1

Další z možností ovlivnění bolesti u pacientů s pokročilou osteoartrózou je bipolární intraartikulární pulzní radiofrekvence. Jedná se o podobně bezpečnou a efektivní metodu, pouze s pravděpodobně po kratší dobu působícím účinkem. Klinické výsledky prokazují, že 84 % (42) pacientů léčených bipolární pulzní RF         a 50 % (25) pacientů léčených unipolární pulzní RF dosáhlo po třech měsících od výchozího stavu alespoň   50% úlevy od bolesti kolen.² 

Principem je zavedení dvou radiofrekvenčních elektrod intraartikulárně, následně jsou po dobu 10 minut generovány impulzy mezi elektrodami tak, aby teplota nepřekročila 42 °C. Mimo analgetický účinek má metoda vliv na tvorbu pro-zánětlivých cytokinů a má kartilago-protektivní a regenerační efekt v kolenním kloubu.

Nejčastějšími kontraindikacemi pro duální radiofrekvenční terapii bolesti při osteoartróze kolenního kloubu jsou tumory, zlomeniny, akutní bolest kolene, onemocnění pojivového tkaniva, koagulopatie, celková infekce, vážná neurologická či psychiatrická porucha a kardiostimulátor.

Miniinvazivní postupy nejsou v žádném případě suplementací operačního řešení, ale doplňují portfolio terapeutických možností u pacientů, u nichž jiné terapeutické postupy selhaly či nemohou být vykonány. K lepšímu pochopení účinku jednotlivých metod je potřeba provést další metodicky korektní studie. Dalším významným atributem je potřeba zlepšení spolupráce ortopedů a algeziologů při vyhledávání vhodných pacientů.

Text: MUDr. Ľubomír Poliak, ©EuroPainClinics

Klinické studie:

1 Santana Pineda MM, Vanlinthout LE, Moreno Martín A, van Zundert J, Rodriguez Huertas F, Novalbos Ruiz JP. Analgesic Effect and Functional Improvement Caused by Radiofrequency Treatment of Genicular Nerves in Patients With Advanced Osteoarthritis of the Knee Until 1 Year Following Treatment.Reg Anesth Pain Med. 2017 Jan/Feb;42(1):62-68. doi: 10.1097/AAP.0000000000000510.

Abstrakt studie, zdroj:
https://journals.lww.com/rapm/Citation/2017/01000/Analgesic_Effect_and_Functional_Improvement_Caused.9.aspx